Uw gegevens Achternaam Voorletter(s) Roepnaam Adres + Huisnummer Postcode Woonplaats Telefoonnummer E-mailadres Geboortedatum Geslacht ManVrouwAnders
Vragen over uw gezondheid
1. Heeft u hartinfarct of hartoperatie gehad of lijdt u aan een andere aandoening van hart- en /of bloedvaten? JaNee 2. Zijn uw gewrichten pijnlijk, ontstoken, gezwollen of geopereerd? JaNee 3. Heeft u last van beklemming, een brandend gevoel of druk op de borst tijdens inspanning? JaNee 4. Voelt u zich op dit moment bijzonder vermoeid? JaNee 5. Voelt u zich duizelig of licht in het hoofd tijdens inspanning? JaNee 6. Heeft u de laatste twee weken koorts gehad? JaNee 7. Gebruikt u medicijnen? JaNee Zo ja, welke medicijnen gebruikt u? Hierbij verklaar ik goede nota te hebben genomen van bovenstaande vragenlijst. Ik heb alle vragen begrepen en juist beantwoord. Indien verandering optreedt in mijn gezondheidssituatie, zal ik dat aan de trainer doorgeven. Deelname aan de trainingen geschiedt op eigen risico. Ik ga akkoord.
